这是一场马拉松式的改革牛跟投，若要溯源，迄今已25年，期间主管部门几经变更，改革方案数次变换；
这也是一次重新定义中国医疗服务项目的改革，其意图整合各地差异巨大的5000~23000项医疗服务价格项目，最终实现全国医疗服务价格项目的一致性；
它还被业内称为“最难啃的硬骨头”，国家医保局将集采、国谈、支付方式等支出端彻底捋顺，才开始向上溯源，触碰这一领域的改革——
自2021年起，国家医保局再次开启新一轮的医疗服务价格改革，2024年以来改革明显加快。
所谓医疗服务价格项目，就是医院在提供诊查、护理、手术、检查、检验等各项医疗服务时，用以收取费用的计价单元，包括医疗服务的内涵、范围、价格、计价标准等。用大白话说，它是定义一项医疗服务包括什么内容，如何收费的“菜单”。
目前，国家医保局已着手统一了各地医疗服务价格项目，编制出台多批《医疗服务价格项目立项指南》（下称《立项指南》），印发了综合诊查、神经系统、放射检查等28批《立项指南》。
据悉，在2025年内，国家医保局或将编制发布全部《立项指南》。
但对医院而言，近一年来，医疗服务价格改革的加速，让他们承受了不小的压力。
一家医院的医保办主任表示，“《立项指南》映射会成为未来医院和医保部门最为重要的工作，它的复杂性甚至会超过DRG/DIP。”部分地方医保人士也难免对这场改革感到些许“恐惧”，因其“承载了上级领导的压力、同级部门的不满和医疗机构的怨气”。
可预见的是，《立项指南》只是“设计图纸”，等各地真正开始着手“依图施工”，这场改革的复杂与困难才真正开始演绎。
一场持续25年的改革
关于统一医疗服务价格体系的改革尝试，最早甚至可以追溯至世纪之交。
当时，医疗服务的供给和收费引入了市场机制，城镇职工基本医保制度亦逐步建立，统一医疗服务价格体系有了其必要性。
而在此之前，医疗服务价格项目的决定权在各地，全国缺乏对医疗服务价格体系的统一管理。一位相关政策研究者表示，“名称、编码都是混乱的，全国累计有30000余个项目，没有统一的规范，管理成本比较高。”
于是，2000年，原国家计委、卫生部印发了《关于改革医疗服务价格管理的意见的通知》，其中就提到规范医疗服务价格项目名称和服务内容，并确定了“中央管项目、地方定价格”的原则。
在此基础上，2001年，《全国医疗服务价格项目规范（试行2001年版）》发布，这版规范囊括了3966个医疗服务价格项目，首次统一了我国医疗服务价格项目名称和编码。随后几年，2001版的全国规范不断新增完善，并于2007年进行了修订。
到2012年，我国再次印发了《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》，涵盖项目增至9360个医疗服务项目。
这是中央的统一规划牛跟投，到了地方却呈现出截然不同的走向。
在2001版规范中，并未明确禁止地方对医疗服务价格项目进行拆分，而2012版虽然禁止，但各地执行落地情况不佳，多数地区仍执行2001版全国规范。上述政策研究者介绍，“不少地区在调整过程中，按照2001版进行拆分，导致项目数量差异巨大”。
有的省份有超过23000项医疗服务价格项目，有的省份只有5000项，一度非常混乱。
随着时间发展，省际之间的医疗服务项目的数量差异大、标准化程度低，同名不同项、同项不同名、同项不同价等结构性矛盾日益突出。比如，某个以检测试剂为名称的项目，在15个省份里，虽医疗的内涵相同，但试剂名字各不相同，导致项目一致，而项目名称不同。又比如，同样叫做注射器，骨水泥的注射器和针式注射器显然也不一样，同名不同项。按照技耗分离原则，骨水泥注射器可以单独收费，普通的针式注射器不能单独收费。
这种混乱给各方都带来了不小的困扰。
首先最直接的影响就是比价关系混乱。
一位地方医保局负责人表示，“之前，一些区县级医院的CT和磁共振价格比省级医院的价格还要高。”这是因为县里自主定价，为了弥补医院药品零加成导致的收入缺口，提高了检查检验价格。他直言，“这让省级医院很不高兴，觉得他们的医生劳务价值没法体现。”
还有一位地方卫健人士透露，在当地，他们会经常对比其他地区的医疗服务项目价格，放到一起之后发现根本比不出来，项目的内涵不同，计价单位也不同。“尤其是涉及到公立医院‘国考’时，数据也十分混乱，直接影响到‘国考’成绩的公平性。”
类似的情况还有很多——比如，同样的项目，不发达地区的价格比发达地区还高；在同一省内，医疗资源不足的小城市，往往一二级手术价格偏高，而很少开展的三四级手术价格偏低。
其次，这种项目混乱的局面还给医院接受飞行检查带来很多困扰。
飞检大多实行异地交叉互查，如果两个地方的医疗服务价格项目不同，飞检势必会变复杂。一位地方医保局人员说，“这就好比让一位学英语的人去检查德语试卷，这肯定会出问题。”一家医院医保办主任也承认，如果严格按照医疗服务价格项目内涵来抠字眼的话，不少医院的很多收费都处于一个打擦边球或者临界的状态，不能完全对应上去。
最后，医疗服务价格项目混乱也会影响新技术入院。
此前，医疗服务新技术缺乏规范的申报制度，如AI辅助诊断等，在部分地区迟迟未能纳入收费体系。
一位地方医保人士表示，有的地区半年或者三个月就开放一次申报，有的地区一两年都不接受申报，不少地区的新技术申报没两三年时间根本下不来。“这就成了新技术应用的堰塞湖。”
此番如何落地？
如今，这场持续了25年的改革有望迎来终章。
从2021年以来，国家医保局陆续编制印发28批《医疗服务价格项目立项指南》，尤其是2024年以来，印发速度明显加快。这28批《立项指南》，包括主项目1200项左右，加收项500余项，扩展项150余项。
立项指南项目对既往项目进行了大幅压缩整合牛跟投，实现了医疗服务在名称、内涵、价格构成、计价单位等方面的统一。这场医疗服务领域“车同轨、书同文”的改革，或将终结“同名不同项、同项不同名、同项不同价”等持续多年的混乱。
5月22日，国家医保局举行医疗服务价格项目立项指南第三场直播解读，涉及放射检查、综合诊查、超声检查、放射治疗等四类立项指南。
国家医保局医药价格和招标采购司副司长翁林佳在直播中表示，从立项指南发布到地方最终落实，中间还需要3个月~半年的时间。
翁林佳说，“拿到手的《立项指南》相当于装修施工，后续还有大量工作，比如老项目和新项目之间如何映射？计价单位、计价方式变化如何处理？多个项目合并成一个项目又该如何处理？这些都需要地方因地制宜做好测算，并广泛征求意见。”
从《立项指南》印发到落地，此番改革于地方而言，还有大量的工作需要推进。
首先，从规范整合项目来看，根据映射关系将原有医疗服务项目项目通过一对一、多对一、一对多的方式，整合进《立项指南》中的医疗服务项目。
举个例子，比如安徽将原有的173项放射检查的项目，整合成26项；河北原有超声检查项目65项，在《立项指南》落地后，当地整合为13项，另有加收项19项，扩展项16项。
再如，项目整合坚持服务产出为导向的原则，放射检查和超声检查此前都按照部位拆分立项，分成胸部CT、脑部CT等，并配以不同价格，但新版《项目指南》不再区分部位，统一为“CT平扫”。
新版《项目指南》还强调，价格项目和设备特征脱钩，CT检查不再按照设备排数确定价格标准，而是按照成像精度划分，如CT扫描层厚小于2mm的，设立加收项。
值得关注的是，新版《立项指南》还坚持“技耗分离”的原则。比如在种植牙项目上，区分种植体植入术和种植体耗材本身，不再统一收费。
新版《立项指南》在项目整合中，也给予新技术足够的空间。
目前《立项指南》设立了AI辅助诊断、航空医疗转运、质子放疗等前沿项目，省去了每个省份重复申请、重复论证的过程，其目的在于让有需要的患者更早、更及时用上。而项目整合后，新项目也需要科学制定价格。
一对一的项目，价格往往直接平移。比如，山东省心肺复苏术在项目整合前后，均定价300元每次。
多对一的项目，多采取加权平均的计算方法。比如，安徽省X线造影成像，价格在75~150元/次，经过加权平均计算，最终定价120元/次。如果多对一要付出全部成本，成本互不包容，还会采取叠加的方法。比如，种植牙此前在不少地区都分解为“种植体植入术、种植体二期手术、种植治疗设计、种植模型制备”等多个项目，如今价格叠加构成“种植体植入术”的价格。
此外，还有成本测算法、比价法等多种方式确定价格，这些都需要各地医保局在此后一一落地。其改革细节的复杂和繁琐，可想而知。
翁林佳在直播中表示，在已经发布的28批《立项指南》中，内蒙古自治区、河北、山西、陕西、福建等省份已经落地超过10批以上，尤其是内蒙古自治区，实现了20批次《立项指南》的落地。
据《健闻咨询》多方了解，接下来，循环系统、普外科、泌尿系统、内分泌系统、检验、病理等学科的立项指南也将发布，在今年年内，国家医保局或将发布全部学科的《立项指南》。
一块硬骨头
对医院而言，最真实的想法普遍是：希望《立项指南》能够慢慢发布，有更充分的时间落地。
一家医院的医保办主任直言，“前面密集发布的《立项指南》给医院带来了很大的工作压力，最好慢慢发布，医院才能有序落地。”他的理由也很直白，“目前国家版《立项指南》的颗粒比较粗，但现有的医疗服务价格项目种类繁多，相互映射会成为未来医院和医保部门最重要的工作之一，需要大量时间。”
这位主任还认为，医疗服务价格改革意义重大，“比支付方式改革还要重要，而且我预测，《立项指南》落地工作的复杂性甚至会超过DRG和DIP。”
“复杂”，是行业人士对医疗服务价格改革的统一判断，甚至有地方医保人士对此表示感到恐惧，“不能说如履薄冰，而是有点恐惧。为什么说恐惧，多年来已经承载了很多上级领导的压力、同级部门的不满和医疗机构的怨气。”
地方医保局的忧虑不是空穴来风，医疗服务价格改革一直是医改真正的深水区。
有学者认为，价格改革应该在DRG/DIP支付方式改革之前，相比于集采、国谈、支付方式改革，2021年才启动的医疗服务价格改革稍显滞后。“价格定不清楚，用于计算DRG和DIP支付标准的前三年数据能准确吗？”这位学者说，“但不管怎么说，价格改革牵一发动全身，医保局肯定也知道它比带量采购这个骨头更难啃。”
如今，改革顺序已成既定事实，医疗服务价格项目改革不得不向前推进。
不过，当下仍有一些难题待解。
首先，在项目映射上，存在《立项指南》中还没有，但地方已收费纳保的特色项目难以处理的情况。
一位地方医保人士介绍，“现有的一些项目，比如胆管移植、颌下腺移植、胸腺移植等项目，既没有纳入器官移植立项指南中去，也没有纳入普外、泌尿立项指南当中。我们当然希望保留这些项目，但目前国家医保局还没松这个口。”
这位医保人士继续表示，通常情况下，当地会在《立项指南》征求意见阶段向国家医保局反馈，如果采纳了最好。如果没有被采纳，于地方而言，至少现阶段还能允许临床正常开展，等待进一步解决。
其次，目前在价格上，一对多映射采用的是加权平均方法，这只是单纯的数学理论，应用到临床中会产生什么影响？还有待进一步观察。上述卫健人士对此表达担忧，“比如原有项目价格相差一倍，映射后价格相同，这会不会导致临床行为异化？”
此外，价格改革还面临“既要又要还要”的问题，既要体现临床技术劳务价值，又要考虑医保基金的支付水平，还要考虑患者的经济负担。这三者的平衡，并不好把握。
对医院而言，最困惑的还有“基本物耗之外的耗材是否可以收费”的问题。
在当下，许多医疗新技术都建立在新耗材和新设备的基础之上，技耗分离之后，价格不再包含耗材的成本，耗材也缺乏对应的项目编码，如何收费？此外，还可能出现同样的耗材，在A项目可以收费，B项目就不能收费的尴尬场景。
一些地方建立了省级耗材目录，给予了医院收费依据，但在全国层面，这份目录仍然缺失。
一位医院人士表示牛跟投，“我挺羡慕有一些的省份，建立了耗材目录库，我们省耗材还是绑定项目，大家在临床都感到非常痛苦。”他呼吁国家尽快发布统一的耗材目录。
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